PATOLOGI KEBIDANAN
I. Gawat Darurat hamil muda
1. Pengertian
Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang berlangsung ( bernidasi ) di luar endometrium
yang normal ( kavum uteri ). Kehamilan ekstrauterine adalah kehamilan di luar
batas uterus, sedangkan kehamilan heterotopik adalah hamil intrauterine dan
hamil ektopik yang terjadi bersama- sama.
2. Lokasi Kehamilan Ektopik
Kebanyakan kehamilan ekstrauterin terjadi pada Tuba Falopii ( gestasi ektopik
), tetapi jarang ovum yang fertile berimplantasi pada permukaan ovarium atau
serviks uterin. Sangat jarang ovum yang fertil berimplantasi pada omentum (
kehamilan abdominal ).
Fungsi normal tuba adalah transportasi ovum, spermatozoa dan zigot ; tempat
terjadinya konsepsi; tumbuh kembang zigot menjadi blastokis untuk siap
melakukan nidasi pada endometrium; dan menjadi tempat transportasi hasil
konsepsi menuju uterus untuk nidasi.
Lokasi kehamilan ektopik meliputi kehamilan tuba (
interstisial, ampula tuba, istmus tuba, osteum tuba eksternum ), kehamilan
servikal, kehamilan ovarium, kehamilan abdomen (primer implantasi, sekunder
implantasi ), kehamilan intralegamenter ( di ligamentum rotundum ).
3. Gejala dan Penyebab
Bentuk kehamilan apabila masih utuh akan ada rasa sakit atau tidak nyaman.
Namun bila sudah pecah menimbulkan perdarahan intraabdominal. Gejala klinisnya
meliputi TRIAS gejala klinik ( amenorhoe, nyeri pada perut, perdarahan
intraabdominal dan transvaginal ), terdapat tanda kehamilan ( tanda sekunder
kehamilan ( mamae menegang ), morning sickness, emesis gravidrum, peningkatan
beta hCG ( 200 mUI/liter ). Kehamilan abdominal menunjukan gejala janin masih
hidup atau sudah meninggal, janin teraba di bawah kulit, nyeri saat janin
bergerak, dan pada pemeriksaan dalam terdapat uterus yang kosong.
Penyebab terjadinya kehamilan ektopik adalah kegagalan
fungsi tuba ( salpingitis kronis , endometriosis, tekanan tumor, tuba elongasi
sehingga hasil konsepsi sudah siap nidasi di tuba, infeksi asenden ke IUCD )
atau perlekatan tuba sehingga saluran menyempit atau buntu ( infeksi menahun,
endometriosis ).
4. Diagnosis
Diagnosis kehamilan ektopik diperoleh dari terdapatnya trias kehamilan ektopik,
terdapat kenaikan beta hCG ( 200 mIU/ liter ), dan pada pemeriksaan fisik
terdapat cairan bebas di kavum abdominalis dengan nadi meningkat, dapat terjadi
syok, dan tanda Cullen. Sedangkan pada pemeriksaan dalam CD menonjol dan nyeri,
serviks nyeri goyang, nyeri pada tuba dengan hamil ektopik dan teraba tumor.
Diagnosis diferensial untuk keadaan ini meliputi penyakit radang pelvis (
pelvic inflammatory disease, PID ), perdarahan saat ovulasi, komplikasi kista (
torsi kista, perdarahan kista ovarii, infeksi kista ovarii ), torsi mioma uteri
bertangkai, dan apendisitis akut.
5. Hasil Kehamilan
Kematian kehamilan ektopik terjadi bila ada perdarahan kehamilan tuba
interstisial yang menimbulkan perdarahan banyak dan mendadak, infeksi sampai
sepsis atau syok septic, atau kelambatana melakukan rujukan.
Pada kebanyakan kasus, kehamilan berakhir antara minggu ke-6 dan ke-10 dalam
salah satu dari beberapa cara.
Abortus Tuba
Abortus tuba terjadi 65 % dari kasus dan biasanya terminasi pada implantasi
fimbria dan ampula. Hemoragi ringan berulang dari area dinding tuba yang
diinvasi melepaskan ovum yang mati.
6. Penatalaksanaan
Penatalaksanan terhadap kehamilan ektopik meliputi :
1. Non- bedah ( tanpa operasi )
a. Observasi beta hCG ( bila menurun berarti kehamilan mati dan diabsorpsi )
b. Pengobatan dengan metotreksat pada kehamilan ektopik utuh atau abdomen.
2. Tindakan operasi hamil ektopik
a. Salfingektomi
b. Salfingostomi
c. Histerektomi
d. Laparotomi untuk mengeluarkan kehamilan abdominal
Tugas bidan mengahadapi kehamilan ektopik adalah :
a. Menegakkan diagnosa kehamilan
b. Segera melakukan rujukan sehingga dapat tertolong dengan segera
c. Saat melakukan rujukan sebaiknya dilakukan pemasangan infuse sebagai
pengganti darah yang hilang. Bila mungkin ikuti atau antar ke rumah sakit yang
dapat memberi pertolongan operasi.
II. Gawat Darurat trimester 2 & 3
1. Pengertian
Kehamilan lewat waktu berarti kehamilan yang melampaui
usia 292 hari ( 42 minggu ) dengan gejala kemungkinan komplikasinya. Nama lain
kehamilan lewat waktu adalah kehamilan serotinus, prolonged pregnancy atau
postterm pregnancy.
Sebab terjadinya kehamilan lewat waktu adalah ketidakpastian tangal haid
terakhir, terdapat kelainan congenital anensefalus, dan terdapat hipoplasia
kelenjar adrenal.
2. Komplikasi
Komplikasi dapat mengenai ibu dan janin. Komplikasi
pada ibu meliputi rasa takut akibat terlambat lahir dan rasa takut menjalani
operasi dengan akibatnya “ trias komplikasi ibu “. Sedangkan komplikasi pada
janin meliputi :
a. Oligohdramnion. Air ketuban normal usia 34 – 37 minggu adalah 1000
cc, aterm adalah amnion kental, mekoneum diaspirai oleh janin, asfiksia, gawat
janin intrauterine. Pada inpartu, aspirasi air ketuban, nilai apgar rendah,
terjadi sindrom gawat janin, dan bronkus paru tersumbat yang menimbulkan
atelektasis.
b. Janin diwarnai mekoneum. Mekoneum keluar karena refleks vagus
terhadap usus. Peristaltik usus dan terbukanya sfingter ani membuat mekoneum
keluar. Aspirasi air ketuban serta mekoneum dapat menimbulkan gangguan pernafasan
bayi- janin, gangguan sirkulasi bayi setelah lahir dan hipoksia intrauterine
sampai kematian janin.
c. Makrosemia. Dengan plasenta masih baik terjadi tumbuh-kembang janin
dengan berat 4500 gram disebut makrosemia. Akibat kondisi ini pada perasalinan
( tindakan operasi seksio sesarea, trauma persalinan operasi vaginal karena
distosia bahu ) dapat menimbulkan kematian bayi dan trauma jalan lahir ibu.
d. Dismaturitas bayi. Usia kehamilan 37 minggu luas plasentanya 11 m2.
selanjutnya terjad penurunan fungsi akibat tidak berkembangnya atau terjadinya
kalsifikasi dan aterosklerosis pembuluh darah. Penurunan kemampuan nutrisi
plasenta menimbulkan perubahan metabolisme menuju anaerobic. Pada keadaan ini
terjadi badan keton dan asidosis, gejala Clifford, pada kulit terjadi
substanfet berkurang, otot makin lemah, dan berwarna mekoneum. Kuku tampak
tajam dan kulit keriput. Tali pusat lembek, mudah tertekan dengan disertai
oligohidramnion.
Masalah yang dihadapi pada kehamilan lewat waktu
meliputi identifkasi resiko pada janin, waktu yang tepat untuk melakukan
persalinan, dan menentukan persalinan pervagina versus per abdomen. Risiko
kehamilan sulit dipastikan dan menjurus pada risiko kematian janin intauterin.
Persalinan dipercepat karena terjadi preeklampsia/ eklampsia, ibu dengan
hipertensi, ibu dengan diabetes mellitus, ada gangguan tumbuh-kembang janin
intrauterine, dan factor kematangan serviks.
3. Pertolongan
Pertolongan yang diberikan pada gangguan ini adalah
dengan induksi oksitosin dan seksio sesarea. Seksio sesarea dilakukanbila da
tanda asfiksia intrauterine, makrosemia, kelainan letak janin, riwayat
obstetric buruk, induksi gagal, infertilitas primer-skunder, ibu dengan
penyakit tertentu.
Pertolongan persalinan di luar rumah sakit sangat berbahaya karena setiap saat
memerlukan tindakan operasi. Bahayanya adala janin dapat meninggal mendadak
intrauterin, mengalami kesulitan saat pertolongan persalinan karena bahu bayi
terlalu besar ( persalinan distosia bahu ). Persalinan distosia bahu sangat
berbahaya untuk janin karena paksaan untuk melahirkan bayinya akan menimbulkan
trauma persalinan terutama persendian lehernya. Paksaan lagi akan dapat
menimbulkan bahaya kerusakan pusat “ vital janin” yang terletak di medulla
oblongata dan dapat mengakibatkan matinya janin.
Dengan demikian bidan akan lebih bijak melakukan
rujukan untuk mendapatkan pertolongan yang lebih baik. Ingatlah, pada kehamilan
lewat waktu plasenta telah sangat mundur untuk mampu memberikan nutrisi dan
oksigen kepada janin sehigga setiap saat janin akan terancam gawat janin dan
diikuti asfiksia neonatorum yang memerlukan perawatan khusus. Untuk keselamatan
ibu dan bayinya sebaiknya dilakukan rujukan ke rumah sakit dengan fasilitas
yang lebih baik.
III. Gawat Darurat in Partus
1. Pengertian
Emboli air ketuban adalah komplikasi yang jarang
terjadi pada persalinan tetapi kejadiannya tidak dapat diduga, tidak dapat
dihindari, sangat berbahaya, dan sulit untuk diobati dengan baik. Perisiwa ini
dikemukakan pertama kali oleh Meyer ( 1927 ). Kejadiannya satu diantara 80.000
dan 800.000 persalinan.
2. Predisposisi
Factor predisposisi Emboli air ketuban meliputi
multiparitas wanita gemuk, persalinan dengan oksitosin drip, persalinan
presipitatus ( kurang dari 3 jam ), pada IUFD atau Missed abortion. Bila
dilihat dari waktu kejadiannya, kondisi ini dapat terjadi pada persalinan
spontan, persalinan dengan seksio sesarea, dan waktu terjadi rupture.
Gambaran klinisnya berupa trias gejala yaitu ketuban
pecah, diikuti sesak nafas, dan syok, serta diikuti perdarahan. Emboli air
ketuban menyebabkan komplikasi dan gejala klinis yang bersumber dari
kardiovaskuler, gangguan pembekuan darah, dan koagulasi intravascular.
3. Mekanisme Kolaps Kardiovaskuler
Air ketuban yang terisap dengan benda padatnya (
rambut lanugo, lemah, dan lainnya ) menyambut kapiler paru sehinggaterjadi
hipertensi arteri pulmonum, edema paru, dan gangguan pertukaran oksigen dan
karbon dioksida. Akibat hipertensi pulmonum menybabkan tekanan atrium kiri
turun, curah jantung menurun, terjadi penurunan tekanan darah sistemik yang
mengakibatkan syok berat. Gangguan pertukaran oksigen dan karbon monoksida
menyebabkan sesak nafas, sianosis,dan gangguan pengaliran oksigen ke jaringan
yang mengakibatkan asidosis metabolic dan metabolisme anaerobic.
Edema paru dan gangguan pertukaran oksigen dan karbon
monoksida menyebabkan terasa dada sakit – berat – dan panas, penderita gelisah
karena kekurangan oksigen, dikeluarkannya histamine yang menyebabkan spasme
bronkus, pengeluaran prostaglandin dapat menambah spasme bronkus dan sesak
nafas.
Terjadi refleks nervus vagus yang menyebabkan
bradikardia dan vasokontriksi arteri koroner yang menimbulkan gangguan
kontraksi otot jantung dan dapat menimbulkan henti jantung akut. Manifestasi
keduanya menyebabkan syok dalam, kedinginan, dan sianosis. Kematian dapat
berlangsung sangat singkat dari20 menit sampai 36 jam.
4. Gangguan Pembekuan Darah
Partikel air ketuban dapat menjadi inti pembekuan
darah. Factor X atau musin /lender dan debris air ketuban dapat menjadi trigger
terjadinya koagulasi intravaskuler, mengaktifkan system fibrinolisis dan bekuan
darah sehingga terjadi Hipofibrinogemia dan menimbulkan perdarahan dari beas
implantasi plasenta. Kekurangan oksigen dan terjadinya metabolisme anaerobic
dalam otot uterus menyebabkan atonia uteri sehingga terjadi perdarahan. Kedua
komponen ini dapat menimbulkan syok dan terjadi kematian dalam waktu sangat
singkat sebelum sempat memberikan pertolongan adekuat.
5. Penatalaksanaan
Upaya Preventif :
Upaya preventif dengan memperhatikan indikasi induksi
persalinan. Memecah ketuban saat akhir his sehingga tekanannya tidak terlalu
besar dan mengurangi masuk ke dalam pembuluh darah, tangan tetap di dalam untuk
mengurangi aliran air ketubannya. Saat seksio sesarea dilakukan pengisapan air
ketuban perlahan sehingga dapat mengurangi asfiksia intrauterine dan emboli air
ketuban melalui perlukaan lebar insisi operasi.
6. Pengobatan
Tindakan umum yang dilakukan adalah segera memasang
infuse di dua tempat sehinga cairan segera dapat diberikan untuk mengatasi
syok. Selain itu memberikan oksigen dengan tekanan tinggi sehingga dapat
menambah oksigen dalam darah. Untuk jantung dapat diberikan resusitasi
jantung dengan masase dan mesin kardipulmonari, pemberian digitalis, atropine
untuk mengurangi vasokontriksi pembuluh darah dan paru, vasopresor (
isoprotrenol ), dan diuretic untuk mengurangi edema. Untuk paru, obat
spasmolitik papaverin yang mengurangi spasme bronkus dan pembuluh darah paru. Untuk
syok anafilaksis diatasi dengan pemberian antihistamin ( prometazine ) dan
kortison dosis tinggi. Untuk koagulasi intravaskuler dipertimbangkan
untuk memberikan heparin.
Keberhasilan pengobatan dan pengalaman untuk mengatasi
emboli air ketuban tidak banyak dan waktu meninggal sangat singkat, kurang dari
setengah jam. Jadi tidak sempat berbuat banyak untuk menolong. Karena itu
berhati-hatilah saat memecahkan ketuban dan tangan harus tetap di dalam
sehingga aliran air ketuban dapat dikendalikan.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar